NOTTOWAY COUNTY PUBLIC SCHOOLS

Director of Personnel

P.O. Box 47, 10321 E. Colonial Trail 

Nottoway, Virginia 23955

(434) 645-9596

APPLICATION FOR SUBSTITUTE TEACHER

(The information requested must be submitted on this application form. A resume or additional information may be attached as a

supplement but may not be submitted in lieu fully completing this application.)

Applicant's 

Full

 

Name

(First)

(Last

)

(MI)

(Maiden Name)

Other Name(s)

(Please provide any additional information relative to change of name, use of an assumed name, or nickname, necessary to enable a check on your work or school record.)

Present Mailing Address

(Street)

(City)

(State)

(zip)

Permanent Mailing Address

(Street)

(City)

(State)

(zip)

Telephone Numbers:

Permanent

Work

Present

(Note: Completion 

of 

number is optional. Failure to submit social security number on this form will not

Social Security Number

prohibit employment consideration.

 Social Security

 number may be required on other forms

 

prior to employment.)

My signature below authorizes the school division to conduct a background investigation and authorizes release of information in connection with my

application for employment. This investigation may include such information as criminal or civil convictions, driving records, previous employers and educational

institutions, personal references. professional references and other Sources deemed appropriate in the sole discretion 

or 

the school division. I waive my right of

access to any such information, and without limitation hereby release the school division and the reference source from any liability in connection with its release or

use. This release includes the sources cited above and illustrative examples as follows: the local Sheriff, information from the Central Criminal Records Exchange

of either data on all criminal convictions or certification that no data on criminal convictions ate maintained, information from the Virginia or other State

Department of Social Services Child Protective Services Unit and any Locality to which they may refer for release 

or 

information

 pertaining to any findings of child

abuse or neglect investigations involving me.

Furthermore. I unconditionally certify that I have made true, correct and complete answers and statements on this application in the knowledge that they

may be relied upon in considering my application. I acknowledge that these questions shall be continuing in nature. and I have a duty to update, change or further

amplify my answers to guarantee accuracy, at all times. I understand that any omission, misleading or falsely answered statement made or implied by me on this

application, or any supplement to it, whether written or oral. will be sufficient grounds for failure to employ or for my immediate discharge should I become

employed with the school division. In the event the School Board determines, in its sole discretion, the existence of a material adverse report or omission as to any

information, I agree that the employment offer/appointment will be

 

deemed

 revoked immediately without further action, notice, or process. In conclusion, I

acknowledge that if accepted for employment, I hereby agree to abide by the policies, regulations, and directives of the school division.

Signature 

of 

Applicant

Date

The Nottoway County Public School system does not discriminate on the basis of

 

race, national origin, age, religion,

political affiliation, disability, handicapping conditions, or sex in its educational program or employment. No

 

person shall

be denied employment solely because of

 

any impairment which is

 

unrelated to the ability to engage in

 

essential activities

involved in the position or program for

 

which application has been made.

-

-

I. EDUCATIONAL BACKGROUND (List chronologically)

If you have been issued a teaching license, please submit a photocopy.

Type of license, year of expiration, and area(s) of

endorsement:

II

. 

PREVIOUS WORK EXPERIENCE (List chronologically, beginning with most recent and attach a sheet if necessary.)

111. 

LIST PREVIOUS SUBSTITUTE TEACHING EXPERIENCE

Please include a narrative summary describing your substitute teaching experience:

I

List all subject areas 

or 

strength:

If you cannot be available to substitute on a full-time basis for the entire year, please list the specific dates and/or days of the week

-

you

  

are available.

Level of

Education

Name of School

State

Diploma or Degree

Type of

Degree

Year of

Graduation

Dates of

Attendance

(From - To)

Elem. School

High School

College

Employer

City/County

State

Kind of Work

Dates of EmploymentReason for Leaving

Name of School System

City/County

Grade Level

Dates

IV.

 

GENERAL INFORMATION

Month, Day, and Year available for employment

If presently employed, why do you wish to change.

Have you ever been discharged, advised or requested to resign from a position. (If yes, attach explanation)

 

No

 

Yes

NoYes

Have you ever had any certificate, permit, or license revoked or suspended. (If yes, attach explanation)

NoYes

Are any criminal or non-civil charges or proceedings pending against you. (If yes, attach explanation)

Have you been convicted (as guilty or not innocent, or a determination of abuse or neglect founded against you) of any

offense involving moral turpitude, the sexual molestation, physical or sexual abuse or rape of a child, or any like

offense against an adult (If yes, explain on back)

NoYes

V. REFERENCES

It is the applicant's responsibility to have the following information provided to the School Division in order to be considered

for employment: (Please note that references may be contacted upon receipt of the application whether or not an opening exists.)

The names of at least three reference sources must be provided and must include current employer if employed, or last employer if not currently

employed.

VI. OTHER INFORMATION

To avoid conflict of interest, list any local school board member or employee relative(s) in the school division and cite relationship:

No

Are you able to perform all essential functions of the job for which you are applying with or without accommodation.

 

Yes

Please write a narrative summary of any experience with children relative to this application:

Why do you wish to substitute teach in Nottoway County .

For the high school graduate, a copy of the diploma, high school transcript, or other verification of high school completion must

be submitted with this application. For the college graduate, a copy of the degree awarded for an official transcript must be

submitted.

NOTE:

Have you ever been charged of a violation of law other than a minor traffic violation.

Yes

No

(If yes, attach explanation)

Have you ever been convicted of a violation of law other than a minor traffic violation.

Yes

No

(If yes, attach explanation)

Name of 

Reference

Position/Relationship

Mailing Address

Phone Number

I .

2.

3.